改革創新老年醫療服務體系的問題、思路和建議

截至2014年年底，我國60歲以上老年人已達2.12億，佔總人口的15.5%。其中，數量龐大的老年人群患有慢性病，有近4000萬失能和部分失能老人。人到老年，各項生理機能逐漸衰退，各種病症也會接踵而至，因此，老年人最大的生活疾苦莫過於祛除疾患、緩滯失能，盡可能推遲患病和生活不能自理的時間。這一切都離不開老年醫療服務體系的發展和完善。近年來，我國養老服務體系快速發展，以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老體系已經初步建立。但是，符合老年人特點的醫療服務體系尚未形成，機構、專業之間壁壘嚴重，服務缺乏有效銜接，醫療服務和養老服務不能有機結合的問題突出。對此，必須站在全局戰略高度改革並創新我國老年醫療服務體系，為幾億老年人謀求長遠福祉。這不僅是深化醫藥衛生體制改革的重要工作，也是解決老齡化問題的關鍵所在。

一、當前老年醫療服務體系存在的問題

當前我國老年醫療服務體系存在的問題主要表現在以下五個方面：

（一）針對老年疾病特點的綜合性預防和診療服務不健全

老年人大多患有一種或多種慢性疾病，特別需要全科醫生進行定期的檢查、隨訪，做好早期干預以及必要情況下的轉診。世界衛生組織總干事陳馮富珍女士曾經提出，她的“中國夢”就是當她70歲退休回到中國居住希望能有全科醫師照看。然而，當前社區基層醫療機構在老年健康管理中發揮的作用還不夠，簽約服務、主動服務機制還沒有廣泛建立，大多數老年人還是處在無專人管理的狀態。老年患者大多具有多器官系統功能減退、多病共存的特點，現有的專科化診療模式不能滿足老年病的需要。老年醫學發展嚴重滯后，綜合醫院的老年科室邊緣化狀況明顯，老年患者檢查重疊、治療交叉問題嚴重，存在病越看越多，越看越重等現象。

（二）老年康復護理服務功能不完善、人才匱乏問題突出

目前康復醫療分級服務體系未能建立，缺乏銜接急性期醫療和穩定期醫療的中間環節，致使患者急性期過后難以及時轉院到康復及社區機構，擠佔ICU和臨床科室病房等急性期醫療資源。老年護理服務評估標准缺失，大量需要低層次醫療護理的老人進入醫療機構養老，而部分養老院中應該住在醫院接受專業醫療護理服務的老人卻不能得到治療。目前老年護理人員缺口極大，特別是專業護理型人員數量嚴重不足。

（三）醫療服務與養老服務分割，無法適應老年人需求

著失能、部分失能老年人口大幅增加，老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著。目前“看病的地方養不了老，養老的地方看不了病”，有限的醫療衛生和養老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需要。

（四）針對老年人的醫療保障制度不完善

基本醫保制度的統籌層次低，退休后異地安置的老年人跨區域就醫結算難的問題突出。目前，醫保對於康復、護理、上門巡診、健康管理等服務項目的補償政策不完善，長期護理保險制度還沒有建立，需要長期照料的失能老年人面臨巨大的經濟負擔。

（五）老年醫療服務體系信息化水平不高

從社區到三級醫院的老年醫療服務均缺乏信息技術支撐，並且信息分散在不同服務提供主體，信息共享嚴重不足。各級各類機構之間醫療服務信息標准體系不完整，數據和信息無法有效實現互聯互通。醫療健康數據資源開發使用還處在初級階段，無法滿足互聯網快速發展環境下的老年醫療服務需求。

二、改革創新老年醫療服務體系的形勢與思路

當前，我國正在進行的新一輪醫藥衛生體制改革為老年醫療服務體系的改革創新奠定了良好的基礎。新醫改通過“強基層”和實行全科醫生制度，已經初步建立了一支基層全科醫生隊伍。目前，醫改正在重點推進分級診療體系建設，通過加強基層和大醫院之間的上下聯動，建立合理的就醫秩序。在“互聯網+”戰略之下，大數據和互聯網技術在醫療服務方面的應用也在不斷加強。2015年11月，國務院通過了《關於推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，為老年醫養結合體系的建設指明了方向。要進一步提高對改革創新老年醫療服務體系重要性的認識，將建立適合老年人特點、滿足老年醫療服務需求的醫療服務體系作為醫改的一項重點任務來抓。其主要思路和目標是：

（一）構建以全科醫生團隊健康管理為基礎、老年病綜合診療為支撐的老年分級診療體系

加強基層全科醫生在老年健康管理方面的作用，使其成為老年人的“健康守門人”是建立整個老年醫療服務體系的基礎。全科醫生要與上級醫院的老年科以及老年病專科醫院建立緊密的合作關系，在上級醫生的專業化指導下進行老年病的初步診療和管理，必要的情況下將老年人轉診到上級醫療機構。針對老年疾病的復雜性，強化三級醫院的老年病診療能力，打破學科和專業壁壘，為老年人提供連續性、全方位、多層次的綜合診治服務。

（二）構建從診療到康復護理銜接流暢的連續性老年醫療服務體系

加強綜合醫院、專科醫院、老年醫院、康復醫院、社區醫療護理機構、養老院之間的服務銜接。通過設立明確的診療、護理、康復服務標准，優化各類機構的功能，形成分工合作系統。通過調整醫保支付范圍和標准，為老年人在各類機構接受服務提供資金保障。

（三）構建多層次、多形式的醫養結合體系

加強基層醫療衛生機構的康復、護理功能，鼓勵為居家老年人建立家庭病床，提供上門服務。養老機構可以通過內設醫療機構或與醫生簽訂服務協議等形式為老年人提供醫療服務，也可以通過與各類醫療機構建立合作關系，滿足老年人的健康和就醫需求。鼓勵社會力量舉辦多種類型的醫養結合機構，形成規模適度、綜合連續的醫養體系。

（四）構建以大數據和互聯網為基礎的老年醫療服務新模式

搭建以大數據為基礎的老年醫療服務平台、深化以信息共享為支撐的老年醫療服務機構間的內部協同、實現以數據開放為基礎的多元化創新、保障以數據交換標准化為基礎的老年醫療數據流動。通過信息技術手段的應用，為老年人提供更為方便、有效、主動、全面的醫療服務。

（五）構建醫保、學科、人才等多維度的老年醫療服務配套支撐系統

改善老年醫療服務是一個系統工程，需要加強學科建設、培訓專業人才、調整醫保政策等多方面的支撐，必須圍繞目標加強政策聯動。

三、改革創新老年醫療服務體系的建議

（一）強化老年醫療體系的頂層設計和組織領導

將老年醫療體系構建作為一項重要的民生工程，加強頂層設計、統籌規劃，納入醫改和推進“健康中國”建設的工作之中。加強老年醫療工作領導，建議在部委層面建立老年醫療工作部門聯席會議制度，由國家衛計委和民政部作為牽頭單位，統籌制定老年醫療戰略規劃和相關政策。在各級衛計委內設專門的老年醫療工作部門，負責老年醫療服務政策實施、資源調配和監督管理。

（二）大力加強老年病診療能力和老年醫學學科建設

提升基層老年醫療服務能力，通過老年全科醫生培養、老年科醫生下沉基層等方式，組建形成基層老年醫療服務團隊。實行團隊分工負責制，通過簽約服務負責若干戶老年居民的醫療、護理、康復、疾病預防以及健康教育等工作。針對老年人健康狀況復雜、多病共存的特點，打破機構和專業壁壘，加強老年病診療的多學科合作，為老年患者提供綜合性的醫療、康復和護理服務。加強老年科和老年綜合門診建設，建立老年醫療多學科診療團隊，團隊由具備全科及危重症專業知識的老年科醫師及各個亞專科醫師組成。凸顯老年醫學在未來國家醫療保健體系中的重要地位，提高老年醫學的學科等級（作為一級學科），加快老年醫學學科載體（包括老年病醫院、老年病專科和綜合門診）的建設。建議組建專門的老年病大學，在醫學專業下設置老年醫學專業學位，快速培養老年醫學高級人才。

（三）明確各類老年醫療護理和康復機構功能定位，建立老年護理評估制度

建立延續醫療和長期照顧護理服務體系，對各級各類老年醫療護理機構和康復機構進行科學合理的功能定位，明確其服務對象、服務規范及范疇，制定質量標准。借鑒國際經驗建立老年護理評估制度，形成針對老年人護理需求的分級評估標准，根據等級提供相應的養老設施和護理措施，配套建立各級綜合醫院、康復醫院、護理院的老年患者出入院標准。

（四）搭建老年醫療大數據平台，實現以信息共享為支撐的服務協同與創新

組建國家老年醫療信息中心，負責制定老年醫療信息的標准和規范，搭建全國共享的老年醫療服務基礎信息平台。通過制定統一的數據標准，將不同的老年醫療服務系統整合起來，形成以老年電子健康檔案為基礎的醫療雲與信息共享網絡。患者、醫療機構、老年康復護理機構及社保、醫保等主體依托醫療雲平台，實現醫療信息的實時共享與傳輸，提高機構之間業務的連續性和協同性。整合遠程醫療、實時健康監護和自動化智能診療等新型醫療模式，構建以家庭醫生和社區醫院等為核心的智慧老年醫療服務體系。實現以數據開放為基礎的多元化創新，推動老年健康大數據的挖掘、開放和使用，促進老年健康產業的發展。

（五）全方位加強老年醫療服務專業人才培養

在我國所有醫學院校成立老年醫學系，從本科教育入手，為未來培養更多老年科醫生，包括老年病方向的全科醫生和老年病專科醫生。在高等護理院校和中等職業學校開設老年護理學專業，增設老年護理相關的專業課程，加強專業護理型人才培養。將院校教育、社會力量職業培訓和機構護理人員在職教育結合起來，形成多層次的老年護理人力資源體系。

（六）建立適應老年醫療服務需求的醫保制度

針對老年病人慢病多、門診費用高的特點，推廣門診統籌以及門診大病報銷制度，減輕老年人門診就醫負擔。推進門診按人頭付費的支付方式改革，鼓勵基層醫療機構提供性價比高的預防服務和門診服務，減少疾病發病和醫療支出。盡快建立老年長期護理社會保險制度，解決老年人護理和康復期間醫療費用支付的問題。建議採用個人積累制的方式，借鑒德國、日本的經驗，政府予以一定的財政補貼並提高保險給付門檻，以應對參保人口老化、勞動力人口下降、護理成本上升等因素的挑戰。

（七）充分發揮社會力量在老年醫療服務體系中的作用

政府要堅持“保基本、全覆蓋、公平享有、可持續”的原則，向全體老年人提供基本醫療衛生服務，著力保障特殊困難老年人的醫療健康服務需求。積極吸引社會資本參與老年醫療服務體系建設，擴大老年醫療和醫養體系的服務能力，滿足老年人多樣化、多層次的需求。通過特許經營、公建民營、民辦公助等模式，支持社會力量舉辦非營利性醫療、康復、護理以及醫養結合機構。政府在規劃上要給社會辦醫留出空間，在稅收、工商、土地等政策上給予支持和激勵，合理減少政府行政審批。支持地區和企業圍繞老年人的預防保健、醫療衛生、康復護理等方面需求開發各類產品和服務，積極發展“銀色經濟”。 

（作者系北京協和醫學院公共衛生學院副教授）

（來源：行政管理改革）