家庭醫生制度：“小醫生”能否帶動“大醫改”？【2】

推進醫聯體建設，促進優質資源下沉

家庭醫生制度若想要真正落到實處，有很重要的一項工作，就是推進醫聯體建設，進而促進大醫院的優質資源真正下沉到基層。於保榮認為，“當前，實際上醫院與醫院之間，並沒有形成完全的、實質上的醫聯體形式，如何協調收入分配是核心問題，醫院首先考慮的是要把其內部的經濟收入做好，從當前的形勢來看，沒有共同的利益把大家綁在一塊。而且很多公立醫院隸屬於不同的政府，有著不同的財政、人員、管理制度。而當前的醫改是自上而下的，行政性較強，所以基本上沒有什麼實質性的改變。”於保榮進一步強調，“一個好的改革應當是自下而上的，醫院與醫院之間願意結合到一起，這樣的話效果就會好很多。從國外經驗來看，美國奧巴馬醫改方案中有一個支付方式的改革，即捆綁式的改革，以某個地區的產出情況來計算。由此，醫院、社區診所、個體醫生的行為都發生了改變，自動形成了一個醫聯體。”

“縱向醫聯體建設是落實家庭醫生制度的重要工作內容，即區域內的三級醫院與二級醫院、社區衛生服務中心等醫療機構組成，優化醫療資源，建立分級診療體系，以實現家庭醫生制度相關政策目標。”何江江表示，“受限於出資人結構，大多數的縱向醫聯體以行政主導的鬆散型為主，專注轉診和人才、技術交流，少出現統籌管理來安排優質醫療資源下沉社區服務。”

基於此，何江江建議參考上海市新一輪社區衛生服務綜合改革“1+8”系列文件，該文件指出“將社區衛生服務中心從原先單純的服務機構定位，轉變為服務與管理的平台定位，並將家庭醫生工作內容進行目標責任化和給予相匹配的資源與考核指標，鼓勵醫聯體內部或外部優質醫生市場資源在規范指導與管理下，進入社區衛生服務多點執業或成為家庭醫生在社區長期執業”。同時建立各種醫生交流平台，使得家庭醫生與二、三級醫院的專家形成“朋友”關系，進一步完善“全－專聯合”的工作機制，家庭醫生在掌握專家資源的同時提升能力，包括業務能力、協調能力以及綜合服務能力等，營造上下聯動、上下互通的良好氛圍，既吸引簽約同時又能把工作做實。

“小醫生”能否成為撬動醫改的新支點？

家庭醫生制度的推進能否不負所望，成為撬動醫改的新支點？於保榮坦言：“很難。”他更傾向於將實現全國醫生的同質化作為突破瓶頸的關鍵點。“可以考慮制定一項計劃，規定幾年內實現全國醫生同質化這一目標，由此一系列的醫改難題可能會迎刃而解。”於保榮建議。

何江江同樣表示，當前我國實施分級診療制度的主基調是“群眾自願、政策引導”，這就決定了在短期內通過家庭醫生簽約服務來完成分級診療任務是非常困難的。以上海為例，當前就醫秩序混亂現象主要集中在優質醫療資源比較豐富的中心城區，遠郊或部分近郊地區的居民首診主要還是在社區，這個現象體現了在物理可及性相同的情況下，患者會傾向選擇優質的“專家資源”作為自己的首診醫生。同時醫療服務作為缺乏需求價格彈性的特殊商品，決定了通過社區藥品免費供應、醫療服務分級定價、醫保梯度支付等改革舉措，發揮經濟杠杆的“吸引”作用有限。

“但從長期就醫習慣養成和診療模式轉變角度來看，家庭醫生制度是構建分級診療模式的核心策略與重要途徑。”何江江依舊對“小”醫生的能量抱有信心。

他進而建議，這需要我們行政管理部門在診療能力均衡地區應該拿出政治勇氣作出社區首診、分級醫療、雙向轉診的就醫行為規定，從法律或規制角度上推進分級診療制度的形成。若要改變民眾就醫觀念，必先樹立正確的就醫行為規范。

此外，何江江認為，若要做實家庭醫生制度的支點作用，可結合上海市家庭醫生制度設計內容，上海市相關政策文件重點考慮了三項支撐保障措施：一是完善資源支撐保障，即優化醫療服務體系布局和結構，加強二、三級醫療機構對社區衛生服務中心和家庭醫生的技術支撐和資源支撐，加強全科醫師的培養培訓﹔二是完善政策支撐保障，即完善基本藥物制度、社區用藥政策、價格引導機制、醫保報銷和支付機制等方面的支撐保障﹔三是完善信息支撐保障，推進健康信息網建設，完善各級醫療機構診療信息系統的互聯互通，加強家庭醫生綜合服務平台和綜合管理平台的建設。

於保榮建議，第一，政府對基層衛生機構的管理可以秉承“管住后端，放開前端”的思想，要管工作和效果，不管人員編制、不管工資，讓醫療衛生機構根據情況自己去招聘人員和發放工資﹔同時，按照工作內容投入，重要的前提是要保証充足的財政投入，讓基層衛生機構做了相關工作后，能夠收回其最基本的勞務和服務成本。第二，要讓二、三級醫院的醫務人員能夠流動到基層來執業，可以是短期的、臨時的，從經濟政策上和財務政策上，給予能夠吸引這些優質的醫務人員下來坐診或診療住院患者，但並不能讓這些醫務人員固定在基層或成為基層機構的附屬人員，這將極大挫傷醫療服務人員下基層的積極性。第三，村醫醫療衛生人員，需要擁有執業助理醫師資格，可以是二、三級醫院流動來的自由醫生，也可以是獨立執業者或是在鄉鎮的小醫院派出的醫生，可以是醫院聯合體等多種方式。隻要是有資質的醫生，政府不要設太多的進入障礙。“要讓鄉村兩級和城市基層衛生機構真正擔當起居民健康的守門人。”於保榮強調。（記者 張菀航 高妍蕊）