家庭医生制度：“小医生”能否带动“大医改”？【2】

推进医联体建设，促进优质资源下沉

家庭医生制度若想要真正落到实处，有很重要的一项工作，就是推进医联体建设，进而促进大医院的优质资源真正下沉到基层。于保荣认为，“当前，实际上医院与医院之间，并没有形成完全的、实质上的医联体形式，如何协调收入分配是核心问题，医院首先考虑的是要把其内部的经济收入做好，从当前的形势来看，没有共同的利益把大家绑在一块。而且很多公立医院隶属于不同的政府，有着不同的财政、人员、管理制度。而当前的医改是自上而下的，行政性较强，所以基本上没有什么实质性的改变。”于保荣进一步强调，“一个好的改革应当是自下而上的，医院与医院之间愿意结合到一起，这样的话效果就会好很多。从国外经验来看，美国奥巴马医改方案中有一个支付方式的改革，即捆绑式的改革，以某个地区的产出情况来计算。由此，医院、社区诊所、个体医生的行为都发生了改变，自动形成了一个医联体。”

“纵向医联体建设是落实家庭医生制度的重要工作内容，即区域内的三级医院与二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组成，优化医疗资源，建立分级诊疗体系，以实现家庭医生制度相关政策目标。”何江江表示，“受限于出资人结构，大多数的纵向医联体以行政主导的松散型为主，专注转诊和人才、技术交流，少出现统筹管理来安排优质医疗资源下沉社区服务。”

基于此，何江江建议参考上海市新一轮社区卫生服务综合改革“1+8”系列文件，该文件指出“将社区卫生服务中心从原先单纯的服务机构定位，转变为服务与管理的平台定位，并将家庭医生工作内容进行目标责任化和给予相匹配的资源与考核指标，鼓励医联体内部或外部优质医生市场资源在规范指导与管理下，进入社区卫生服务多点执业或成为家庭医生在社区长期执业”。同时建立各种医生交流平台，使得家庭医生与二、三级医院的专家形成“朋友”关系，进一步完善“全－专联合”的工作机制，家庭医生在掌握专家资源的同时提升能力，包括业务能力、协调能力以及综合服务能力等，营造上下联动、上下互通的良好氛围，既吸引签约同时又能把工作做实。

“小医生”能否成为撬动医改的新支点？

家庭医生制度的推进能否不负所望，成为撬动医改的新支点？于保荣坦言：“很难。”他更倾向于将实现全国医生的同质化作为突破瓶颈的关键点。“可以考虑制定一项计划，规定几年内实现全国医生同质化这一目标，由此一系列的医改难题可能会迎刃而解。”于保荣建议。

何江江同样表示，当前我国实施分级诊疗制度的主基调是“群众自愿、政策引导”，这就决定了在短期内通过家庭医生签约服务来完成分级诊疗任务是非常困难的。以上海为例，当前就医秩序混乱现象主要集中在优质医疗资源比较丰富的中心城区，远郊或部分近郊地区的居民首诊主要还是在社区，这个现象体现了在物理可及性相同的情况下，患者会倾向选择优质的“专家资源”作为自己的首诊医生。同时医疗服务作为缺乏需求价格弹性的特殊商品，决定了通过社区药品免费供应、医疗服务分级定价、医保梯度支付等改革举措，发挥经济杠杆的“吸引”作用有限。

“但从长期就医习惯养成和诊疗模式转变角度来看，家庭医生制度是构建分级诊疗模式的核心策略与重要途径。”何江江依旧对“小”医生的能量抱有信心。

他进而建议，这需要我们行政管理部门在诊疗能力均衡地区应该拿出政治勇气作出社区首诊、分级医疗、双向转诊的就医行为规定，从法律或规制角度上推进分级诊疗制度的形成。若要改变民众就医观念，必先树立正确的就医行为规范。

此外，何江江认为，若要做实家庭医生制度的支点作用，可结合上海市家庭医生制度设计内容，上海市相关政策文件重点考虑了三项支撑保障措施：一是完善资源支撑保障，即优化医疗服务体系布局和结构，加强二、三级医疗机构对社区卫生服务中心和家庭医生的技术支撑和资源支撑，加强全科医师的培养培训；二是完善政策支撑保障，即完善基本药物制度、社区用药政策、价格引导机制、医保报销和支付机制等方面的支撑保障；三是完善信息支撑保障，推进健康信息网建设，完善各级医疗机构诊疗信息系统的互联互通，加强家庭医生综合服务平台和综合管理平台的建设。

于保荣建议，第一，政府对基层卫生机构的管理可以秉承“管住后端，放开前端”的思想，要管工作和效果，不管人员编制、不管工资，让医疗卫生机构根据情况自己去招聘人员和发放工资；同时，按照工作内容投入，重要的前提是要保证充足的财政投入，让基层卫生机构做了相关工作后，能够收回其最基本的劳务和服务成本。第二，要让二、三级医院的医务人员能够流动到基层来执业，可以是短期的、临时的，从经济政策上和财务政策上，给予能够吸引这些优质的医务人员下来坐诊或诊疗住院患者，但并不能让这些医务人员固定在基层或成为基层机构的附属人员，这将极大挫伤医疗服务人员下基层的积极性。第三，村医医疗卫生人员，需要拥有执业助理医师资格，可以是二、三级医院流动来的自由医生，也可以是独立执业者或是在乡镇的小医院派出的医生，可以是医院联合体等多种方式。只要是有资质的医生，政府不要设太多的进入障碍。“要让乡村两级和城市基层卫生机构真正担当起居民健康的守门人。”于保荣强调。（记者 张菀航 高妍蕊）